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官方文件們

济南局胶济线“4.28”特别重大事故
概况及初步原因分析

一、事故概况:

4 月28日4时38分,由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290+800处,因超速,机后9至17位车辆脱轨,并侵入上行线。4时41分,由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290+850处,与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突,造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡,416人受伤,中断胶济线上下行线行车21小时22分,构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查,事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。

二、事故原因初步分析:

1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱,用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,即154号文件,23日印发,距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件,却在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下,4月26日又发布了4158号调度命令,取消了多处限速命令,其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令(154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消),导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下,根据4158号命令,盲目修改了运器数据,取消了限速条件。

2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,济南局于4月28日4时02分补发了k293+780–k290+784处限速80km/h的4444号调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。

3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。

同时,北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下,就盲目修改运器芯片;机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故的最后时机。

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